25 B, rue du 35e Régiment d'Aviation
B.P. 4 69671 BRON cedex
Tél. : 04 72 37 12 70 Fax. : 04 78 26 01 02
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JOINDRE LE FICHIER IMAGE. (zip)

Le fichier zip doit contenir les fichiers .OIS et .EASC
Sélectionnez le FICHIER IMAGE :
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OG et OD
Uniquement OG
Uniquement OD
CENTRE
Nom Centre :
Adresse :
CP : Ville :
Tél. :   e-mail :
 
FORME
G
D

Phantomold (20)
Conduit épaulement (28)
EVENT
G
D

1,2 mm
1,4 mm
PATIENT
Référence :
Caractéristiques du patient (allergies, anomalie)
Observations
COMMANDE
Date de Commande : / / (jj / mm / aaaa)
Date retour souhaité: / / (jj / mm / aaaa)

TYPE DE SURDITÉ
G
D

Légère

Moyenne
Sévère
Profonde

TRANSPORT
Poste
Jet Service

 
COULEUR
G
D

Transparent

Rose transparent

TUBE
G
D

Tube coudé

Tube anticondensation
Tube épais (3,3 x 2,0)
Tube non collé
Equerre

FINITION
G
D

Brillant

Sablage complet
Sablage externe
POWER VENT
G
D
1,2 mm
1,4 mm
 
G
D

Conduit ouvert

Coque évidée

OPTIONS
G
D

Marquage (droit/gauche)

 
 
 
   
1°) Vérifiez que tous les champs ont été complétés.
2°) Vérifiez que vous avez bien joint le Fichier image.
3°) Cliquer sur le bouton "Envoyer la Fabrication".

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SAISIE TERMINÉE
 
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